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PRONTUÁRIO MÉDICO: a quem pertence o documento e qual a importância dele

21/03/2014
Por: JULIANA SCHÜTZ MACHADO Advogada associada à KRIEGER ADVOGADOS ASSOCIADOS Especialista em Direito Médico e Hospitalar falecom@kriegeradvogados.com.br
Após ser atendido em qualquer instituição de saúde brasileira, o paciente terá o procedimento registrado no prontuário médico. Mas o que muita gente não sabe é que, apesar de ficar arquivado na instituição em que foi redigido, o prontuário é de propriedade do próprio paciente.

Segundo o Conselho Federal de Medicina¹, o prontuário possui um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, documentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada. Estes dados são de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

O prontuário deve ser preenchido em cada avaliação, para a boa condução do caso, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina².  É responsabilidade do médico assistente preenchê-lo de forma legível para cada paciente. 

É importante destacar que o médico nunca deve deixar de preencher o prontuário, mesmo que esteja trabalhando em serviço de urgência com grande movimento. Também é fundamental registrar no documento dados não técnicos que podem ser importantes para a avaliação de um caso. Como exemplos, cito a recusa do paciente em tomar algum medicamento ou se submeter a algum procedimento, a interferência de familiares no tratamento e dieta, problemas operacionais do hospital que interfiram no tratamento ou problemas ligados ao sistema de saúde³.  

O prontuário é um documento de manutenção permanente. Por 20 anos ele deve ser arquivado em papel. Depois desse prazo mínimo pode ser mantido apenas eletronicamente.

Segundo o Código de Ética Médica (Resolução 1.931/2009), é vedado ao médico permitir o manuseio e o conhecimento do conteúdo contido nos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional, quando sob sua responsabilidade. Também é proibido negar ao paciente acesso a seu prontuário, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.  

Mesmo que fique arquivado com o médico ou a instituição (hospital, clínica, consultório), o paciente tem direito a uma cópia do prontuário e demais pessoas só poderão ter acesso a essas informações sob autorização, por escrito, do paciente, para atender ordem judicial ou para a própria defesa do médico. 

Nos casos de requisições policiais ou judiciais, os Conselhos Federal e Regionais de Medicina orientam a liberação somente de informações que não violem a privacidade do paciente e que não adentrem nos procedimentos específicos do médico.

Por fim, caso o paciente solicite uma cópia do documento e não seja atendido, ele poderá recorrer à justiça e a instituição será julgada sob pena de infração ética prevista no Código de Ética Médica .

REFERÊNCIAS
¹Resolução CFM nº 1.638/2002.
²Art. 87, §1º do Código de Ética Médica – Res. CFM 1931/09.
³Orientações referidas no Manual do Médico – Sindicato dos Médicos de Minas Gerais.