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Planos de saúde não precisam oferecer cobertura aos tratamentos experimentais, explica advogada

10/07/2015

A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde no país, não assegura este tipo de cobertura. Juliana Schütz Machado, especialista em Direito Médico e Hospitalar, lembra que muitas vezes as medicações solicitadas nas ações judiciais sequer contêm regulação da Anvisa

No último mês, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que um plano de saúde não era obrigado a custear um procedimento experimental. O julgamento, que discorria acerca de um medicamento produzido fora do país para tratamento da Hepatite C, abriu mais um precedente para a discussão de um tema bastante polêmico na área da saúde: o custeio de medicamentos ou procedimentos que não possuem cobertura contratual nos planos de saúde.

Juliana Schütz Machado, advogada especialista em Direito Médico e Hospitalar, da Krieger Advogados Associados, explica que a Lei 9.656/98, que regula as atividades dos planos e seguros privados de assistência à saúde não prevê a cobertura de tratamentos experimentais. No entanto, com a judicialização da saúde, ou seja, a busca dos meios judiciais para o acesso a procedimentos assistenciais, trouxe à tona uma série de casos relacionados ao tema.

“A Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução Normativa 338/2013, define como tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais os que usam medicamentos, produtos ou técnicas não registrados ou regularizados no país ou aqueles que assim são considerados pelo Conselho Federal de Medicina ou de Odontologia. Englobam ainda aqueles que não possuem a indicação descrita na bula/manual registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o chamado uso ‘off-label’”, explica Juliana.

Entretanto, a advogada diz que muitos casos julgados pelo Judiciário acabam obrigando que planos cubram este tipo de tratamento. ”Na maioria das vezes, os magistrados entendem que cabe somente ao médico assistente definir qual é o melhor tratamento para o segurado, e de que forma será realizado, seja por meio de internação ou não, não podendo o plano de saúde negar o fornecimento da substância indicada”, lembra.

Respeito ao contrato e ao direito à vida
A advogada esclarece que a não cobertura pelo plano não impede que o paciente tenha acesso a determinado tratamento, já que este pode ser realizado de forma particular: “É preciso deixar claro que as operadoras se dispõem a cumprir determinados serviços se baseando os valores dos planos nesta cobertura. A obrigação do pagamento de procedimentos de alto custo que não estavam previstos no contrato traz uma disparidade das contas e dificulta a estabilidade econômica das operadoras. É uma situação que atinge também os outros beneficiários, já que a conta sobe para todos”.

No entanto, o cumprimento da legislação não põe em risco o direto à vida, visto pela Justiça como superior a qualquer outro. “O simples fato desse tipo de medicação não estar registrado na Anvisa já mostra que os seus efeitos não são totalmente conhecidos aqui no nosso País. São procedimentos, muitas vezes, ainda em fase de testes, sem comprovação de sua eficácia e que devem ser utilizados com muita cautela”, comenta.